荐语：2020年3月Gastroenterology杂志发表了内镜切除结直肠病灶推荐意见，该意见是由美国胃肠病学会、美国胃肠协会与美国胃肠内镜学会组成的美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）联合推出，以进一步优化内镜切除结直肠病灶治疗技术。 本文由景德镇市第三人民医院消化内科杨力主任翻译；内容精彩丰富，就其推荐意见部分，翻译如下： 病灶肉眼下特征可提供有助于病灶组织学预测和最佳切除策略方面的信息。 *我们推荐在结肠镜检查报告中记录病灶的内镜描述，包括部位，大小（mm）以及形态.（强烈推荐，低质量证据）. *我们建议使用巴黎分类描述表面形态，以提供通用的术语.（有条件推荐，低质量证据）. *我们建议对于≥10 mm无蒂腺瘤（巴黎分类0-II和0-Is）病灶，表面形态应描述为颗粒状或非颗粒状侧向发育型病灶.（有条件推荐，低质量证据）. *我们推荐所有≥10 mm病灶在切除前应照片记录，并建议照片记录切除术后缺损.（强烈推荐，低质量证据）. *我们建议熟练使用基于电子（如，NBI，i-scan，FICE或BLI）或染色（色素内镜）的图像增强内镜技术，将光学诊断应用于结直肠病灶组织学分类.（有条件推荐，中等质量证据）. *我们推荐熟练掌握内镜下识别黏膜下深层浸润.（强烈推荐，中等质量的证据）. 息肉切除术的主要目的是完全切除结直肠病灶，随后预防结直肠癌。内镜医师应根据现有的证据采用最安全.最完全、最有效的切除技术. *由于完全切除率高并且安全，我们推荐冷圈套器息肉切除术切除（≤5mm）与小（6-9mm）病灶.（强烈推荐，高质量证据） *由于不完全切除率高，我们不推荐使用冷活检钳息肉切除术切除微小（≤5mm）病灶。对于≤2mm的微小病灶，如果冷圈套器息肉切除术在技术上难以进行，则可考虑使用巨型或大开口活检钳息肉切除术.（强烈推荐，中等质量证据） *由于不完全切除率高、组织学标本不足和并发症，我们不推荐热活检钳用于微小（≤5mm）与小（6-9mm）病灶切除.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议冷或热圈套器息肉切除术（有或无黏膜下注射）切除10-19mm无蒂病灶.（有条件推荐，低质量证据） *我们推荐EMR作为大的（≥20mm）无蒂结直肠病灶首选治疗方法。内镜切除术可提供完全切除，并可消除其它外科治疗相关的较高发病率，死亡率和费用.（强烈推荐，中等质量的证据） *我们推荐由息肉切除术经验丰富的内镜医师处理大的（≥20mm）无蒂结直肠病灶.（强烈推荐，低质量证据） *我们推荐在一次结肠镜检查中以最安全最少切除块数圈套器切除病灶所有肉眼可见组织，因为既往切除失败会增加不完全切除或复发风险.（强烈推荐，低质量证据） *我们建议黏膜下注射液中加用对比剂如靛胭脂红或美蓝，以便于从黏膜和黏膜固有肌层中识别黏膜下层.（有条件推荐，中等质量证据） *我们不推荐使用无菌碳颗粒悬浮液作为黏膜下注射液标记，碳颗粒悬浮液可导致黏膜下纤维化，因此会降低将来内镜切除残留或复发病灶的技术成功率.（强烈推荐，低质量的证据） *我们建议≥20mm病灶使用黏性注射液（如羟乙基淀粉，Eleview，ORISE凝胶），与生理盐水比较，黏性注射液切除病灶的块数更少，手术操作时间更短.（有条件推荐，中等质量证据） *我们不推荐使用消融技术（如APC，圈套器尖端软凝）处理内镜可见病灶残留组织，因为它们与复发风险增加有关.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议经过仔细检查没有内镜可见腺瘤残留的EMR术后边缘辅助使用热消融技术。目前还没有足够的证据推荐那种特定的方式（即APC，圈套器尖端软凝）.（有条件推荐，中等质量证据） *我们推荐详细检查切除后的粘膜缺损，以发现即刻或延迟穿孔风险特征，并相应地行内镜金属夹闭合.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议在可行的情况下，预防性闭合右半结肠≥20mm的切除后缺损.（有条件推荐；中等质量证据） *我们建议治疗术中出血使用内镜电凝（如热凝钳或圈套器尖端软凝）或机械治疗（如止血夹），联合或不联合稀释的肾上腺素注射.（有条件推荐，低质量证据） *我们建议拟行内镜切除≥20mm结直肠病灶的抗血栓治疗患者，应行个体化评估，以平衡为了结肠镜息肉切除术或粘膜切除术而中断抗凝预防术中和术后明显出血的风险.（有条件推荐，低质量证据） *我们推荐热圈套器息肉切除术切除≥10mm有蒂病灶.（强烈推荐，中等质量证据） *我们推荐对于头部≥20mm或蒂宽度≥5mm的有蒂病灶，使用可分离尼龙环或金属夹预防性结扎蒂部，以降低息肉切除术后即刻和延迟出血.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议整块回收有蒂大息肉标本，以确保评估切除切缘，而不是将息肉头部分块以方便通过内镜回收标本.（有条件推荐，低质量证据） *我们推荐使用无菌碳颗粒悬浮液标记，以划定可能需要在将来内镜或手术定位的任何病灶.（强烈推荐，低质量证据） *我们建议在解剖学上距病灶远端（肛侧）3–5 cm作2-3个单独标记，特别是在目的是为以后内镜切除病灶作标记时，如果将碳颗粒悬浮液注射在病灶或者到贴近病灶处，可能会导致黏膜下纤维化，降低技术成功率并增加将来内镜切除的风险.（有条件推荐，低质量证据） *我们建议内镜医师和外科医师在其机构中对于感兴趣的结直肠病灶建立标准的标记注射定位.（有条件推荐，非常低质量证据） *我们推荐在结肠镜检查报告中记录标记注射的详细信息（材料，剂量，相对于病灶的位置），并照片记录与结直肠病灶相关的标记.（强烈推荐，低质量的证据） *我们推荐对分片EMR（病灶≥ 20 mm）的患者加强随访，6个月后行第1次结肠镜检查，然后在1 年、3 年复查结肠镜.（强烈推荐，中等质量证据） *为评估局部复发，我们建议使用影像增强如染色（色素内镜）或基于电子方法仔细检查黏膜切除术后的瘢痕部位，并行该部位的靶向活检。肉眼与显微镜（活检）显示正常的切除术后疤痕对于长期根除具有最高的预测价值.（有条件推荐，中等质量证据） *疑是局部复发的患者，我们建议采用重复EMR、圈套器或撕脱的方法行内镜切除，并对治疗后部位边缘消融。在这种情况下，应每6-12 个月复查直至无局部复发，一旦内镜评估和组织学显示切除部位无复发，随后在1年、3年复查.（有条件推荐，低质量证据） *除了详细检查黏膜切除术后疤痕部位之外，我们推荐在复查结肠镜时对整个结肠进行详细检查，以评估同时性结直肠病灶.（强烈推荐，中等质量证据） *我们推荐结肠镜检查与EMR时注入CO2以代替空气.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议使用微处理器控制的电外科设备.（有条件推荐，非常低质量证据） 内镜技术可安全有效地切除大多数良性结直肠病灶，因此，内镜应作为良性结直肠病灶的一线治疗. *当内镜医师遇到疑似良性结直肠病灶，而又没有信心完全切除时，我们推荐转给息肉切除术经验丰富的内镜医师进行后续评估和处理，而不是转诊手术.（强烈推荐，低质量证据） *我们建议在手术报告中记录用于切除结直肠病灶的切除方法类型（如冷圈套器，热圈套器，EMR）.（强烈推荐，低质量证据） *我们推荐内镜提示黏膜下浸润性癌且整块切除的无蒂病灶，标本回收并固定在平面上，送交病理科，以利于病理垂直切片.（强烈推荐，低质量证据） *整块切除的有黏膜下浸润的无蒂结直肠病灶，我们推荐病理医师测量并报告浸润深度，距垂直切缘和水平切缘癌的间距，以及组织学预后特征如分化程度、是否存在脉管浸润和肿瘤出芽.（强烈推荐，中等质量的证据） *我们推荐内镜医师整块切除有蒂病灶，并且当存在黏膜下浸润时，病理医师应报告距烧灼缘癌的间距，肿瘤分化程度以及是否存在脉管浸润.（强烈推荐，中等质量证据） *我们推荐内镜医师参与本地（机构，医院或诊所）质量保证计划，包括测量和报告息肉切除术后不良事件.（强烈推荐，中等质量证据） *我们建议检测并报告接受结肠镜检查而又因良性结直肠病灶转诊外科手术的患者比例.（有条件推荐，中等质量证据） *我们建议在内镜培训计划和实践改进计划中使用息肉切除术能力评估工具，如息肉切除术技能的直接观察和/或冷圈套器息肉切除术能力评估工具.（有条件推荐，低质量证据） 文献来源:Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA.et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020;158(4):1095-1129.声明1.病灶评估与描述
声明2.内镜下病灶切除
2a.微小（≤5 mm）与小（6-9mm）病灶
2b.无蒂（10-19mm）病灶
2c.无蒂（≥20mm）病灶
2d.有蒂病灶
声明3.病灶标记
声明4.术后监测
声明5.相关设备
声明6.息肉切除术质控
